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Dermatologie : histoire d’une spécialité médicale intemporelle

Fondamentalement caractérisée par un double ancrage entre modernité et ancienneté, la dermatologie tient une place particulière dans l’histoire de la médecine. En effet, si sa reconnaissance en tant que spécialité médicale à part entière date de l’Époque contemporaine, son application au contact des patients est attestée, au plus tôt, dès l’Antiquité.

Le paradoxe du visible : entre intérêt immédiat et sous-estimation

En raison de leur évidente extériorité, les maladies de la peau ont concerné, entre autres, les premières recherches médicales connues dans l’histoire de l’humanité. À titre d’exemple, certains écrits traitant de lésions épidermiques datent d’environ 5000 ans av. J.-C., et l’on retrouve des premières classifications pathologiques cutanées sous l’Empire romain. Il est d’ailleurs établi que les Romains, mais aussi les Grecs, utilisaient un mélange de pierre ponce, d’encens, de myrrhe et de résine d’arbre pour éclaircir la peau, supprimer les taches de rousseur ou encore aplanir les rides.

Mais il convient surtout de souligner les nombreux apports de la civilisation égyptiennes, dont certaines innovations sont encore mises à contribution dans la dermatologie contemporaine. Dès 1500 av. J.-C., les médecins égyptiens expérimentent le recours au papier de verre pour traiter les cicatrices, matériau qui sera réemployé au XXe siècle pour le rajeunissement de la peau. Il est sans doute encore plus éloquent que ces mêmes docteurs vantaient les bienfaits de la lumière solaire, alors que la dermatologie actuelle multiplie les recours à la photothérapie et aux lasers. Côté cosmétique, on peut retenir l’emploi d’huile animale, de sel, d’albâtre et de lait acidifié, dont, paraît-il, Cléopâtre était amatrice pour le remplissage de ses bains. Mentionnons enfin, pour le plaisir de l’ironie et le besoin de préciser que la "dermatologie" égyptienne ne fit pas un sans faute pour autant, l’application malheureuse d’un cancérigène sur la peau pour lutter contre les cancers : l’arsenic.

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À gauche : Hippocrate, le plus "grand" médecin de l’Antiquité (460-v.377 av JC). À droite : Claude Galien, médecin grec (v.131-v.201). Miniature du XVe siècle.

Par ailleurs, le fait de ne pas limiter les maladies cutanées à un simple problème de santé n’est pas une avancée moderne. Dans le chapitre XXVI de son Histoire naturelle, Pline l’Ancien fait le récit d’une maladie défigurant le visage des habitants de Rome. Bien qu’elle ne soit ni mortelle ni douloureuse, la laideur de ceux qui en souffrent est telle que ces derniers sont souvent victimes d’exclusion sociale et, parfois, d’envies suicidaires. On observe ici une des premières traces d’analyse transversale des conséquences d’une maladie par la prise en compte de sa dimension sociale, esthétique et psychologique. Dans cette perspective, il faut aussi remarquer que les troubles épidermiques ont attiré la curiosité de disciplines antiques non-médicales à travers l’intérêt qu’elles ont suscité auprès de poètes, d’historiens, de lexicographes ou encore d’encyclopédistes.

Cependant, la pensée médicinale antique, dont l’influence s’exercera jusqu’au XIXe siècle, ne fait pas de l’épiderme une composante primordiale dans la cause et le traitement des pathologies affectant la peau, et ce même quand des lésions cutanées en sont les manifestations les plus marquantes. La théorie d’Hippocrate, selon laquelle la santé repose sur l’équilibre de quatre "humeurs" situées dans le corps (sang, phlegme, bile jaune, bile noire), relègue la peau au rang d’élément secondaire dans toutes les maladies. Ses lésions ne sont que le reflet d’un mal intérieur, voire un signe de bonne santé. Par exemple, le livre V des Epidémies d’Hippocrate relate l’histoire d’un individu affecté par une dermatose généralisée, lequel se soigne par un séjour en station thermale. Le résultat étant la disparition de la dermatose combinée à une mort par hydropisie, il est jugé qu’il ne fallait surtout pas éradiquer cette première.

L’étymologie grecque et romaine du mot "peau" est, à cet égard, très révélatrice. En effet, "dérma" signifie "cachette d’animale" ou "dépouillé", tandis que "dermo" renvoie à la "peau" des légumes. Aussi, le terme "rhinós", désignant la peau par métaphore, signifie le "cuir couvrant les boucliers". La même démarche est valable pour "teuchos", qui a pour traduction "contenant" ou "urne". Quant au latin, il faut remonter aux mots "pellis", "cutis" et "corium", tous liés à l’idée de contenant, de couverture ou de protection. Ainsi, la peau ne semble jamais suffire en soi, tant elle doit toujours dissimuler quelque chose. En ce qui concerne la désignation des pathologies elles-mêmes, il est notable que nombre de médecins latins (Celsus, Cassius Felix, Caelius Aurelianus, Scribonius Largus) ont, peu à peu, repris des termes grecs d’Hippocrate et de Galien afin de préciser leurs propres descriptions. Il en résulta quelques tentatives de premières définitions, néanmoins peu nombreuses, floues et insuffisamment précises pour identifier des maladies avec certitude. L’ambiguïté des premiers termes ayant conduit à désigner ce que nous nommons aujourd’hui "Lèpre", "Gale" ou encore "Herpès" en est un exemple frappant.

Autrement dit, le champ lexical et sémantique d’où proviennent les termes actuels désignant la peau, mais aussi le manque de précision ayant concerné ses premières études, indiquent qu’elle a été perçue comme un élément superficiel, une sorte de surface extérieure peu digne d’intérêt pour la médecine. Jusqu’à la Renaissance, l’extérieur du corps a le plus souvent été considéré, en quelque sorte, comme une conséquence de son intérieur. La concrétisation de cette manière de penser s’observe avec évidence lors des premières dissections liées à l’enseignement médical aux XIIIe et XIVe siècles, durant lesquelles la peau est d’emblée mise de côté pour laisser place à l’analyse des chairs, des muscles et des organes internes. Citons enfin le titre du premier livre se rapportant aux maladies dermatologiques, De morbis cutaneis et omnibus corporis humani excrementis (écrit par Girolamo Mercuriali en 1572), ne définissant pas la peau comme autre chose qu’un moyen d’élimination.

Renaissance : reconnaissance de la peau comme organe digne d’étude

La pratique de la dissection finira par se soucier de l’épiderme grâce au travail d’André Vésale (1514-1564), un médecin flamand qui révéla d’important faits anatomiques dans son ouvrage De humanis corporis fabrica en 1563. Se démarquant des termes descriptifs utilisés par ses professeurs, Van Wesel analyse la peau selon sa substance et ses couches constitutives, en insistant notamment sur son rôle d’intermédiaire entre la chair et les nerfs. Ces observations remettent fortement en cause l’autorité jusque-là exercée par les Anciens tels Aristote ou Galien. En effet, tandis que le premier considérait la peau comme une couche dépourvue de sensibilité, le second n’avait jamais remarqué sa partie subcutanée grasse. Ces découvertes serviront ensuite de prérequis pour effectuer des recherches dermatologiques dans les siècles suivants.

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Gravure représentant André Vésale en pleine dissection

Il faudra cependant attendre le XVIIIe siècle pour que les maladies cutanées ne soient plus l’apanage des chirurgiens et des médecins généralistes. Ce fait s’explique probablement par l’influence persistante des pensées hippocratiques et galéniques, mais aussi parce que la structure de la peau n’est véritablement comprise qu’à partir des travaux de Malpighi (1628-1694), qui, profitant de l’invention alors récente du microscope, met au jour sa complexité.

L’autre évolution fondamentale provient de la volonté croissante de classer les maladies avec précision, mais surtout à partir d’une approche clinique. Si Jacob Joseph Plenck élabore, en 1776, une "doctrine des maladies cutanées" fondée sur une séméiologie, la paternité de la dermatologie clinique actuelle est attribuée à deux médecins britanniques : Robert Willan et Thomas Bateman. Ainsi, on qualifia de "willanisme" le fait de diagnostiquer et classer les maladies à partir de l’identification de lésions élémentaires. On cutaneous disease (1808) illustre cette classification par la morphologie. Cette méthode serait à l’origine d’avancées significatives dans la description de maladies définies jusque-là de manière floue : herpès, eczéma, lèpre, lichen...Néanmoins, en raison de l’attention extrême portée à l’amélioration de la scientificité dermatologique, d’autres aspects possible de l’analyse des pathologies, comme la contextualisation et l’étude globale de la vie du patient, sont délaissées.

Naissance de la dermatologie moderne : des ambitions scientifiques finalement orientées vers des objectifs plus élargis

Jean-Louis Alibert, médecin d’hôpital habitué aux longs suivis de ses patients, publie en 1806 sa Description des maladies de la peau observées à l’Hôpital Saint-Louis et exposition des meilleures méthodes suivies pour leur traitement, une oeuvre dans laquelle le dermatologue met en valeur l’importance d’une médecine pratique centrée sur le patient et la perception sensorielle du médecin face à la maladie.

En effet, pour Alibert, l’analyse des maladies se limite pas, loin s’en faut, aux signes élémentaires visibles. Caractéristiques générales du patient, toucher, odorat, cause et durée de la maladie, réponse au traitement, sont, entre autres, autant d’exemples de nouveaux paramètres à prendre en compte dans la définition d’une maladie. Cette ambition, trop élevée pour son époque en raison du peu de connaissances réunies sur les dermatoses au début du XIXe, a souvent été qualifiée d’utopiste. Pire, nombre de cliniciens l’ont jugée inutile. Le même jugement attendra deux disciples d’Alibert, Hardy et Bazin, qui proposeront une classification tridimensionnelle et complexe des pathologies. Il en est resté dans le monde médical, malgré tout, une réelle volonté de comprendre les maladies au-delà de la simple description.

Les XIXe et XXe siècles voient l’émergence de discipline scientifiques capitales dans la prise en charge des maladies. L’immunologie, la micro-biologie ou encore la génétique sont à l’origines d’avancées significatives, dont on a souvent pensé, pendant leur naissance, qu’elles allaient pouvoir expliquer l’ensemble des pathologies existantes. En fin de compte, il en résultera "seulement" de nouvelles connaissances constituant la source de complexités supplémentaires ainsi que de compréhensions partielles.

Face à toutes ces avancées, considérables du point de vue du progrès thérapeutique mais en demi-teinte vis-à-vis de la compréhension des maladies, force a été d’accepter le renoncement à classer les maladies selon un critère ultime. Les ouvrages dermatologiques ont alors été rédigés dans des démarches plus personnelles ou moins ambitieuses. Norman Purvis Walker, célèbre dermatologue écossais, publie en 1905 Introduction to Dermatology, qui s’organise comme une sélection de descriptions de maladies, et ce à l’aide de photographies et de schéma. Un autre manuel plus récent élaboré par Louis Dubertret, Thérapeutique dermatologique, est décomposé en chapitres par ordre alphabétique, soit pour les maladies, soit pour les thérapeutiques.

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Photographie représentant une fille atteinte d’un lymphome de type Hydroa Vacciniforme, extraite du livre "An introduction to dermatology", par le célèbre dermatologue écossais Norman Purvis Walker (1905)

L’approfondissement des institutions et de la recherche est, bien sûr, la caractéristique fondamentale de l’évolution des spécialités médicales dans les temps modernes. Le rôle joué par l’hôpital Saint-Louis au XIXe siècle constitue une illustration de la puissance des institutions centralisant le développement, non sans succès, des spécialités médicales. L’arrêté du Conseil général des hospices du 27 novembre 1801 fait de l’hôpital un lieu spécialisé dans la prise en charge des maladies de la peau. Aussi, Jean-Louis Alibert y fonde la première école de dermatologie du monde. On notera enfin, dans ce même établissement, les mises en places de la chaire de clinique des maladies cutanées et syphilitiques d’une part, et de la Société française de dermatologie d’autre part, respectivement en 1879 et 1889.

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Service central de Photothérapie à l’hôpital Saint Louis - Début XXe siècle

Au-delà de l’essor des nouvelles technologies qui renouvellent sans cesse les modes de traitement, les ajustements qu’a dû effectuer la dermatologie sont celles qui concernent aujourd’hui la plupart des spécialités médicales : prendre en compte les besoins des patients, s’intégrer dans l’interdisciplinarité et les problématiques de santé publique et enfin développer la recherche.

En définitive, la dermatologie d’aujourd’hui n’est pas, hormis le sujet de la recherche et l’amélioration scientifique, si éloignée des temps anciens. L’intérêt envers les différentes composantes que peut recouvrir une maladie de peau (sociale, esthétique, publique etc.) s’était déjà fait sentir dans l’Antiquité et au Moyen Âge. Le cas de la cosmétique le démontre bien : Galien, pour qui l’aspect du teint et l’harmonie des proportions reflétaient l’équilibre des quatre humeurs, assimilait déjà la beauté à la santé. Également, la médecine byzantine atteste de l’importance croissante accordée qui était accordée à l’amélioration de l’apparence physique à travers la volonté de supprimer les poils, les rides et les taches. Aussi, les archives de l’Antiquité tardive et du Haut Moyen Âge période relatent des histoires de médecins, un certain nombre étant des femmes qui, à l’image de Trotula de Salerne (? - 1097), expérimentèrent des remèdes dans des contextes d’enjeu d’émancipation sociale, sexuelle ou idéologique. Autant de problématiques auxquelles la médecine d’aujourd’hui, en particulier la dermatologie, doit faire face.

Sources : Rosa Santoro, Skin over the centuries. A short history of dermatology : physiology, pathology and cosmetics, in Medicina Historica, Vol. 1, N. 2 : 94-102 ; 2017

Bernard Cribier, Bruno Halioua, Jean Revuz, Gérard Tilles, Quelques cas historiques en dermatologie, Springer, 2011

Daniel Wallach, Une approche historique de la pensée dermatologique, in Revue française de psychosomatique 2006/1 (no 29), 2006

Dermatology History thousands oaks, in www.dermatology-center.com

http://www.biusante.parisdescartes.fr

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